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O transtorno do luto prolongado é uma síndrome de estresse após a morte de um ente querido, na qual a pessoa sente um luto persistente e intenso por mais tempo do que o esperado pelas práticas sociais, culturais ou religiosas. Cerca de 3% a 10% das pessoas desenvolvem transtorno do luto prolongado após a morte natural de um ente querido, mas a incidência é maior quando um filho ou parceiro morre, ou quando um ente querido morre inesperadamente. Depressão, ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático devem ser examinados na avaliação clínica. A psicoterapia baseada em evidências para o luto é o tratamento primário. O objetivo é ajudar os pacientes a aceitar que seus entes queridos se foram para sempre, a levar uma vida significativa e plena sem o falecido e a dissolver gradualmente suas memórias do falecido.

Um caso
Uma viúva de 55 anos visitou seu médico 18 meses após a morte cardíaca súbita do marido. Desde a morte do marido, seu luto não diminuiu em nada. Ela não conseguia parar de pensar no marido e não conseguia acreditar que ele havia partido. Mesmo quando comemorou recentemente a formatura da filha na faculdade, sua solidão e saudade do marido não desapareceram. Ela parou de se socializar com outros casais porque se sentia muito triste ao lembrar que o marido não estava mais por perto. Ela chorava até dormir todas as noites, pensando repetidamente em como deveria ter previsto a morte dele e como gostaria de ter morrido. Ela tinha histórico de diabetes e duas crises de depressão grave. Avaliações posteriores revelaram um leve aumento nos níveis de açúcar no sangue e um ganho de peso de 4,5 kg (10 lb). Como o luto da paciente deve ser avaliado e tratado?

Problema clínico
Os médicos que tratam pacientes em luto têm a oportunidade de ajudar, mas muitas vezes não a aproveitam. Alguns desses pacientes sofrem de transtorno do luto prolongado. Seu luto é generalizado e intenso, e dura mais do que a maioria das pessoas enlutadas normalmente começa a se reconectar à vida e o luto diminui. Pessoas com transtorno do luto prolongado podem apresentar dor emocional severa associada à morte de um ente querido e ter dificuldade em visualizar qualquer significado futuro após a partida da pessoa. Elas podem ter dificuldades na vida diária e podem ter ideação ou comportamento suicida. Algumas pessoas acreditam que a morte de alguém próximo significa que sua própria vida acabou, e há pouco que possam fazer a respeito. Elas podem ser duras consigo mesmas e achar que devem esconder sua tristeza. Amigos e familiares também ficam angustiados porque o paciente tem pensado apenas no falecido e tem pouco interesse nos relacionamentos e atividades atuais, e podem dizer ao paciente para "esquecer" e seguir em frente.
O transtorno do luto prolongado é um novo diagnóstico categórico, e as informações sobre seus sintomas e tratamento ainda não são amplamente conhecidas. Os médicos podem não estar treinados para reconhecer o transtorno do luto prolongado e podem não saber como fornecer um tratamento eficaz ou suporte baseado em evidências. A pandemia de COVID-19 e a crescente literatura sobre o diagnóstico do transtorno do luto prolongado aumentaram a atenção sobre como os médicos devem reconhecer e responder ao luto e a outros problemas emocionais associados à morte de um ente querido.
Na 11ª Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11) em 2019, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Associação Americana de Psiquiatria (American Psychiatric Association)
Em 2022, a Quinta Edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) adicionou separadamente os critérios diagnósticos formais para o transtorno do luto prolongado. Os termos usados ​​anteriormente incluem luto complexo, luto complexo persistente e luto traumático, patológico ou não resolvido. Os sintomas do transtorno do luto prolongado incluem nostalgia intensa, saudade ou assombração do falecido, acompanhados por outras manifestações persistentes, intensas e generalizadas de luto.
Os sintomas do transtorno do luto prolongado devem persistir por um período de tempo (≥ 6 meses de acordo com os critérios da CID-11 e ≥ 12 meses de acordo com os critérios do DSM-5), causar sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento da função e exceder as expectativas do grupo cultural, religioso ou social do paciente para o luto. A CID-11 fornece exemplos dos principais sintomas de sofrimento emocional, como tristeza, culpa, raiva, incapacidade de sentir emoções positivas, dormência emocional, negação ou dificuldade em aceitar a morte de um ente querido, sensação de perda de uma parte de si mesmo e participação reduzida em atividades sociais ou outras. Os critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno do luto prolongado exigem pelo menos três dos oito sintomas a seguir: dor emocional intensa, dormência, solidão intensa, perda da autoconsciência (destruição da identidade), descrença, evitação de coisas que os lembram de entes queridos que se foram para sempre, dificuldade em se engajar novamente em atividades e relacionamentos e uma sensação de que a vida não tem sentido.
Estudos sugerem que, em média, de 3% a 10% das pessoas que tiveram um parente morto por causas naturais sofrem de transtorno do luto prolongado, e a taxa é várias vezes maior em pessoas que tiveram um parente morto por suicídio, homicídio, acidentes, desastres naturais ou outras causas repentinas e inesperadas. No estudo com dados de clínicas de medicina interna e saúde mental, a taxa relatada foi mais que o dobro da taxa relatada na pesquisa acima. A Tabela 1 lista os fatores de risco para o transtorno do luto prolongado e as possíveis indicações para o transtorno.

Perder alguém com quem se tem um vínculo profundo e eterno pode ser extremamente estressante e gerar uma série de mudanças psicológicas e sociais devastadoras às quais o enlutado precisa se adaptar. O luto é uma reação comum à morte de um ente querido, mas não existe uma maneira universal de lidar com o luto ou aceitar a realidade da morte. Com o tempo, a maioria das pessoas enlutadas encontra uma maneira de aceitar essa nova realidade e seguir em frente com suas vidas. À medida que as pessoas se adaptam às mudanças da vida, muitas vezes oscilam entre confrontar a dor emocional e deixá-la temporariamente para trás. À medida que isso acontece, a intensidade do luto diminui, mas ainda se intensifica intermitentemente e, às vezes, torna-se intensa, especialmente em aniversários e outras ocasiões que lembram o falecido.
Para pessoas com transtorno do luto prolongado, no entanto, o processo de adaptação pode ser prejudicado, e o luto permanece intenso e persistente. A evitação excessiva de coisas que as lembrem de que seus entes queridos se foram para sempre e a repetição constante de pensamentos e imagens de cenários diferentes são obstáculos comuns, assim como a autoculpabilização e a raiva, a dificuldade em regular as emoções e o estresse constante. O transtorno do luto prolongado está associado a um aumento em uma série de doenças físicas e mentais. O transtorno do luto prolongado pode paralisar a vida de uma pessoa, dificultar a formação ou a manutenção de relacionamentos significativos, afetar o funcionamento social e profissional, produzir sentimentos de desesperança e ideação e comportamento suicida.

Estratégia e evidências

Informações sobre a morte recente de um parente e seu impacto devem fazer parte da coleta de história clínica. Pesquisar registros médicos sobre a morte de um ente querido e perguntar como o paciente está após a morte pode iniciar uma conversa sobre o luto e sua frequência, duração, intensidade, abrangência e impacto na capacidade funcional do paciente. A avaliação clínica deve incluir uma revisão dos sintomas físicos e emocionais do paciente após a morte de um ente querido, condições psiquiátricas e médicas atuais e passadas, uso de álcool e substâncias, pensamentos e comportamentos suicidas, suporte social e funcionamento atuais, histórico de tratamento e exame do estado mental. O transtorno do luto prolongado deve ser considerado se, seis meses após a morte de um ente querido, o luto da pessoa ainda estiver afetando gravemente sua vida diária.
Existem ferramentas simples, bem validadas e pontuadas pelo paciente, disponíveis para triagem breve do transtorno do luto prolongado. A mais simples é o Questionário Breve de Luto, com cinco itens (Questionário Breve de Luto; intervalo de 0 a 10, com uma pontuação geral mais alta indicando a necessidade de avaliação adicional do transtorno do luto prolongado). Pontuação superior a 4 (consulte o apêndice suplementar, disponível com o texto completo deste artigo em NEJM.org). Além disso, se houver 13 itens de Luto Prolongado -13-R (Prolongado
Luto-13-R; Uma pontuação ≥ 30 indica sintomas de transtorno de luto prolongado, conforme definido pelo DSM-5. No entanto, entrevistas clínicas ainda são necessárias para confirmar a doença. Se o Inventário de Luto Complicado, com 19 itens (Inventário de Luto Complicado; O intervalo é de 0 a 76, com uma pontuação mais alta indicando sintomas de luto prolongado mais graves.) Pontuações acima de 25 provavelmente são a causa do sofrimento, e a ferramenta comprovadamente monitora as mudanças ao longo do tempo. A Escala de Impressão Clínica Global, que é avaliada por médicos e se concentra nos sintomas associados ao luto, é uma maneira simples e eficaz de avaliar a gravidade do luto ao longo do tempo.
Entrevistas clínicas com pacientes são recomendadas para fazer um diagnóstico final de transtorno de luto prolongado, incluindo diagnóstico diferencial e plano de tratamento (ver Tabela 2 para orientação clínica sobre o histórico de morte de parentes e amigos e entrevistas clínicas para sintomas de transtorno de luto prolongado). O diagnóstico diferencial de transtorno de luto prolongado inclui luto persistente normal, bem como outros transtornos mentais diagnosticáveis. O transtorno de luto prolongado pode estar associado a outros transtornos, especialmente depressão maior, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtornos de ansiedade; comorbidades também podem anteceder o início do transtorno de luto prolongado e podem aumentar a suscetibilidade ao transtorno de luto prolongado. Questionários de pacientes podem rastrear comorbidades, incluindo tendências suicidas. Uma medida recomendada e amplamente utilizada de ideação e comportamento suicida é a Escala de Classificação de Gravidade do Suicídio de Columbia (que faz perguntas como "Você já desejou estar morto ou que adormecesse e nunca mais acordasse?") e "Você realmente teve pensamentos suicidas?").

Há confusão na mídia e entre alguns profissionais de saúde sobre a diferença entre transtorno do luto prolongado e luto persistente normal. Essa confusão é compreensível, pois o luto e a nostalgia por um ente querido após sua morte podem persistir por muito tempo, e qualquer um dos sintomas do transtorno do luto prolongado listados na CID-11 ou DSM-5 pode persistir. O luto intenso geralmente ocorre em aniversários, feriados familiares ou em lembranças da morte de um ente querido. Quando o paciente é questionado sobre o falecido, emoções podem ser despertadas, incluindo lágrimas.
Os médicos devem observar que nem todo luto persistente é indicativo de um diagnóstico de transtorno do luto prolongado. No transtorno do luto prolongado, pensamentos e emoções sobre o falecido e o sofrimento emocional associado ao luto podem ocupar o cérebro, persistir, ser tão intensos e penetrantes que interferem na capacidade da pessoa de participar de relacionamentos e atividades significativas, mesmo com pessoas que conhece e ama.

O objetivo básico do tratamento para o transtorno do luto prolongado é ajudar os pacientes a aprenderem a aceitar que seus entes queridos se foram para sempre, para que possam viver uma vida significativa e plena sem a pessoa que faleceu e deixar que as memórias e os pensamentos sobre ela se apaguem. Evidências de múltiplos ensaios clínicos randomizados comparando grupos de intervenção ativa e controles em lista de espera (ou seja, pacientes aleatoriamente designados para receber intervenção ativa ou serem colocados em uma lista de espera) corroboram a eficácia de intervenções psicoterápicas direcionadas de curto prazo e recomendam fortemente o tratamento para os pacientes. Uma meta-análise de 22 ensaios clínicos com 2.952 participantes mostrou que a terapia cognitivo-comportamental focada em grade teve um efeito moderado a grande na redução dos sintomas de luto (os tamanhos de efeito padronizados medidos usando o Hedges 'G foram 0,65 ao final da intervenção e 0,9 no acompanhamento).
O tratamento para o transtorno do luto prolongado concentra-se em ajudar os pacientes a aceitar a morte de um ente querido e a recuperar a capacidade de levar uma vida significativa. A terapia para o transtorno do luto prolongado é uma abordagem abrangente que enfatiza a escuta ativa e consciente e inclui entrevistas motivacionais, psicoeducação interativa e uma série de atividades vivenciais em uma sequência planejada ao longo de 16 sessões, uma vez por semana. A terapia é o primeiro tratamento desenvolvido para o transtorno do luto prolongado e atualmente possui a base de evidências mais sólida. Diversas terapias cognitivo-comportamentais que adotam uma abordagem semelhante e focam no luto também demonstraram eficácia.
As intervenções para o transtorno do luto prolongado concentram-se em ajudar os pacientes a lidar com a morte de um ente querido e a lidar com os obstáculos que encontram. A maioria das intervenções também envolve ajudar os pacientes a recuperar a capacidade de levar uma vida feliz (como descobrir interesses fortes ou valores essenciais e apoiar sua participação em atividades relacionadas). A Tabela 3 lista o conteúdo e os objetivos dessas terapias.

Três ensaios clínicos randomizados que avaliaram o prolongamento da terapia para transtorno do luto em comparação com o tratamento eficaz para depressão mostraram que o prolongamento da terapia para transtorno do luto foi significativamente superior. Os resultados do ensaio piloto sugeriram que o prolongamento da terapia para transtorno do luto foi superior à terapia interpessoal para depressão, e o primeiro ensaio clínico randomizado subsequente confirmou essa descoberta, mostrando uma taxa de resposta clínica de 51% para o prolongamento da terapia para transtorno do luto. A taxa de resposta clínica para terapia interpessoal foi de 28% (P = 0,02) (resposta clínica definida como "melhora significativamente" ou "melhora muito significativamente" na Escala de Impressão Clínica Composta). Um segundo ensaio validou esses resultados em adultos mais velhos (idade média de 66 anos), no qual 71% dos pacientes que receberam terapia prolongada para transtorno do luto e 32% que receberam terapia interpessoal obtiveram uma resposta clínica (P < 0,001).
O terceiro ensaio, um estudo conduzido em quatro centros de ensaio, comparou o antidepressivo citalopram com placebo em combinação com terapia prolongada para transtorno do luto ou terapia clínica focada no luto; Os resultados mostraram que a taxa de resposta da terapia prolongada para transtorno do luto combinada com placebo (83%) foi maior do que a da terapia clínica focada no luto combinada com citalopram (69%) (P = 0,05) e placebo (54%) (P < 0,01). Além disso, não houve diferença na eficácia entre citalopram e placebo quando usados ​​em combinação com terapia clínica focada no luto ou com terapia prolongada para transtorno do luto. No entanto, o citalopram combinado com terapia prolongada para transtorno do luto reduziu significativamente os sintomas depressivos concomitantes, enquanto o citalopram combinado com terapia clínica focada no luto não.
A terapia para transtornos de luto prolongado incorpora a estratégia de terapia de exposição prolongada usada para TEPT (que incentiva o paciente a processar a morte de um ente querido e reduzir a evitação) em um modelo que trata o luto prolongado como um transtorno de estresse pós-morte. As intervenções também incluem o fortalecimento de relacionamentos, o trabalho dentro dos limites de valores e objetivos pessoais e o fortalecimento do senso de conexão com o falecido. Alguns dados sugerem que a terapia cognitivo-comportamental para TEPT pode ser menos eficaz se não se concentrar no luto, e que estratégias de exposição semelhantes ao TEPT podem atuar por meio de diferentes mecanismos no prolongamento do transtorno do luto. Existem várias terapias focadas na tristeza que empregam terapia cognitivo-comportamental semelhante e são eficazes para indivíduos e grupos, bem como para o transtorno do luto prolongado em crianças.
Para clínicos que não conseguem fornecer cuidados baseados em evidências, recomendamos que encaminhem os pacientes sempre que possível e os acompanhem semanalmente ou a cada duas semanas, conforme necessário, usando medidas de suporte simples focadas no luto (Tabela 4). A telemedicina e a terapia online autodirigida pelo paciente também podem ser maneiras eficazes de melhorar o acesso ao cuidado, mas o suporte assíncrono de terapeutas é necessário em estudos de abordagens de terapia autodirigida, o que pode ser necessário para otimizar os resultados do tratamento. Para pacientes que não respondem à psicoterapia baseada em evidências para transtorno de luto prolongado, uma reavaliação deve ser conduzida para identificar a doença física ou mental que pode estar causando os sintomas, especialmente aquelas que podem ser tratadas com sucesso com intervenções direcionadas, como TEPT, depressão, ansiedade, distúrbios do sono e transtornos por uso de substâncias.

Para pacientes com sintomas leves ou que não atingem o limiar, e que atualmente não têm acesso a tratamento baseado em evidências para o transtorno do luto prolongado, os médicos podem ajudar com o gerenciamento do luto de apoio. A Tabela 4 lista maneiras simples de usar essas terapias.
Ouvir e normalizar o luto são fundamentos fundamentais. A psicoeducação, que explica o transtorno do luto prolongado, sua relação com o luto em geral e o que pode ajudar, muitas vezes proporciona paz de espírito aos pacientes, ajudando-os a se sentirem menos solitários e mais esperançosos de que há ajuda disponível. Envolver familiares ou amigos próximos na educação psicológica sobre o transtorno do luto prolongado pode melhorar sua capacidade de oferecer apoio e empatia à pessoa que sofre.
Deixar claro aos pacientes que nosso objetivo é promover o processo natural, ajudá-los a aprender a viver sem o falecido e abordar questões que interferem nesse processo pode ajudar os pacientes a participarem do tratamento. Os médicos podem encorajar os pacientes e suas famílias a aceitar o luto como uma resposta natural à morte de um ente querido, e não sugerir que o luto acabou. É importante que os pacientes não temam ser solicitados a abandonar o tratamento por esquecerem, seguirem em frente ou deixarem para trás entes queridos. Os médicos podem ajudar os pacientes a perceber que tentar se adaptar ao fato de que um ente querido faleceu pode amenizar seu luto e criar uma sensação mais satisfatória de conexão contínua com o falecido.

Domínio de incerteza
Atualmente, não há estudos neurobiológicos adequados que esclareçam a patogênese do transtorno do luto prolongado, nem medicamentos ou outras terapias neurofisiológicas que tenham se mostrado eficazes para os sintomas do transtorno do luto prolongado em ensaios clínicos prospectivos, nem medicamentos totalmente testados. Apenas um estudo prospectivo, randomizado e controlado por placebo com o medicamento foi encontrado na literatura e, como mencionado anteriormente, este estudo não comprovou a eficácia do citalopram no prolongamento dos sintomas do transtorno do luto, mas, quando combinado com a terapia para prolongamento do transtorno do luto, teve um efeito maior nos sintomas depressivos combinados. Claramente, mais pesquisas são necessárias.
Para determinar a eficácia da terapia digital, é necessário realizar ensaios com grupos de controle apropriados e poder estatístico suficiente. Além disso, a taxa de diagnóstico do transtorno do luto prolongado permanece incerta devido à falta de estudos epidemiológicos uniformes e à ampla variação nas taxas de diagnóstico devido às diferentes circunstâncias de morte.