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Antigamente, os médicos acreditavam que o trabalho era o cerne da identidade pessoal e dos objetivos de vida, e que exercer a medicina era uma profissão nobre com um forte senso de missão. No entanto, o aumento da busca por lucro nos hospitais e a situação dos estudantes de medicina chinesa, que arriscam suas vidas e ganham pouco durante a epidemia de COVID-19, levaram alguns jovens médicos a acreditar que a ética médica está em declínio. Eles acreditam que o senso de missão é uma arma para conquistar médicos hospitalizados, uma forma de forçá-los a aceitar duras condições de trabalho.

Austin Witt concluiu recentemente sua residência como clínico geral na Universidade Duke. Ele viu seus parentes sofrendo de doenças ocupacionais, como mesotelioma, na mineração de carvão, e eles tinham medo de buscar um ambiente de trabalho melhor devido ao medo de retaliação por protestar contra as condições de trabalho. Witt viu a grande empresa cantar e eu apareci, mas prestou pouca atenção às comunidades empobrecidas por trás dela. Sendo a primeira geração de sua família a frequentar a universidade, ele escolheu uma carreira diferente da de seus ancestrais na mineração de carvão, mas não estava disposto a descrever seu trabalho como uma "vocação". Ele acredita que "essa palavra é usada como uma arma para conquistar os estagiários – uma forma de forçá-los a aceitar duras condições de trabalho".
Embora a rejeição de Witt ao conceito de "medicina como missão" possa advir de sua experiência única, ele não é o único a considerar criticamente o papel do trabalho em nossas vidas. Com a reflexão da sociedade sobre a "centralização no trabalho" e a transformação dos hospitais em operações corporativas, o espírito de sacrifício que antes trazia satisfação psicológica aos médicos está sendo cada vez mais substituído pelo sentimento de que "somos apenas engrenagens nas rodas do capitalismo". Especialmente para os internos, isso é claramente apenas um emprego, e os requisitos rigorosos da prática médica estão em conflito com os ideais crescentes de uma vida melhor.
Embora as considerações acima possam ser apenas ideias individuais, elas têm um enorme impacto na formação da próxima geração de médicos e, em última análise, na gestão de pacientes. Nossa geração tem a oportunidade de melhorar a vida dos médicos clínicos por meio da crítica e otimizar o sistema de saúde pelo qual trabalhamos arduamente; mas a frustração também pode nos levar a abrir mão de nossas responsabilidades profissionais e levar a uma maior perturbação do sistema de saúde. Para evitar esse ciclo vicioso, é necessário entender quais forças externas à medicina estão remodelando as atitudes das pessoas em relação ao trabalho e por que a medicina é particularmente suscetível a essas avaliações.

Da missão ao trabalho?
A epidemia de COVID-19 desencadeou um diálogo generalizado sobre a importância do trabalho, mas a insatisfação das pessoas surgiu muito antes da epidemia. Derek, do The Atlantic
Thompson escreveu um artigo em fevereiro de 2019, discutindo a atitude dos americanos em relação ao trabalho por quase um século, desde o primeiro "trabalho" até a posterior "carreira" e "missão", e introduzindo o "trabalhoismo" — isto é, a elite educada geralmente acredita que o trabalho é "o núcleo da identidade pessoal e dos objetivos de vida".
Thompson acredita que essa abordagem de santificação do trabalho geralmente não é aconselhável. Ele apresentou a situação específica da geração millennial (nascidos entre 1981 e 1996). Embora os pais da geração baby boomer incentivem a geração millennial a buscar empregos apaixonantes, eles são sobrecarregados com dívidas enormes após a formatura, e o ambiente de trabalho não é bom, com empregos instáveis. Eles são forçados a se dedicar ao trabalho sem uma sensação de realização, exaustos o dia todo e profundamente conscientes de que o trabalho pode não trazer necessariamente as recompensas imaginadas.
A operação corporativa dos hospitais parece ter chegado ao ponto de ser criticada. Antigamente, os hospitais investiam pesadamente na formação de médicos residentes, e tanto hospitais quanto médicos estavam comprometidos em atender grupos vulneráveis. Mas hoje em dia, a liderança da maioria dos hospitais – mesmo os chamados hospitais sem fins lucrativos – prioriza cada vez mais o sucesso financeiro. Alguns hospitais veem os internos mais como "mão de obra barata com memória fraca" do que como médicos assumindo o futuro da medicina. À medida que a missão educacional se torna cada vez mais subordinada às prioridades corporativas, como alta precoce e registros de faturamento, o espírito de sacrifício se torna menos atraente.
Sob o impacto da epidemia, o sentimento de exploração entre os trabalhadores tornou-se cada vez mais forte, exacerbando o sentimento de desilusão das pessoas: enquanto os estagiários trabalham mais horas e assumem enormes riscos pessoais, seus amigos nas áreas de tecnologia e finanças podem trabalhar em casa e muitas vezes fazer fortuna em crises. Embora o treinamento médico sempre signifique atraso econômico na satisfação, a pandemia levou a um aumento acentuado nesse sentimento de injustiça: se você está sobrecarregado com dívidas, sua renda mal consegue pagar o aluguel; você vê as fotos exóticas de amigos "trabalhando em casa" no Instagram, mas tem que ocupar o lugar da unidade de terapia intensiva para seus colegas que estão ausentes devido à COVID-19. Como você pode não questionar a justiça de suas condições de trabalho? Embora a epidemia tenha passado, esse sentimento de injustiça ainda existe. Alguns médicos residentes acreditam que chamar a prática médica de missão é uma declaração de "engula seu orgulho".
Enquanto a ética do trabalho se basear na crença de que o trabalho deve ser significativo, a profissão médica ainda promete alcançar a satisfação espiritual. No entanto, para aqueles que consideram essa promessa puramente vazia, os médicos são mais decepcionantes do que outras profissões. Para alguns residentes, a medicina é um sistema "violento" que pode provocar sua raiva. Eles descrevem a injustiça generalizada, o abuso de residentes e a atitude de docentes e funcionários que não estão dispostos a enfrentar a injustiça social. Para eles, a palavra "missão" implica um senso de superioridade moral que a prática médica não conquistou.
Uma médica residente perguntou: "O que as pessoas querem dizer quando afirmam que a medicina é uma 'missão'? Que missão elas acham que têm?" Durante seus anos de estudante de medicina, ela se sentia frustrada com o descaso do sistema de saúde com a dor das pessoas, os maus-tratos às populações marginalizadas e a tendência de fazer as piores suposições sobre os pacientes. Durante seu estágio no hospital, um paciente da prisão faleceu repentinamente. Devido às normas, ele foi algemado à cama e teve o contato com a família cortado. Sua morte fez com que essa estudante de medicina questionasse a essência da medicina. Ela mencionou que nosso foco está em questões biomédicas, não na dor, e disse: "Não quero fazer parte desta missão".
Mais importante ainda, muitos médicos assistentes concordam com a visão de Thompson de que se opõem ao uso do trabalho para definir sua identidade. Como Witt explicou, o falso senso de sacralidade presente na palavra "missão" leva as pessoas a acreditarem que o trabalho é o aspecto mais importante de suas vidas. Essa afirmação não apenas enfraquece muitos outros aspectos significativos da vida, mas também sugere que o trabalho pode ser uma fonte instável de identidade. Por exemplo, o pai de Witt é eletricista e, apesar de seu excelente desempenho no trabalho, está desempregado há 8 anos nos últimos 11 anos devido à volatilidade do financiamento federal. Witt disse: "Os trabalhadores americanos são trabalhadores em grande parte esquecidos. Acho que os médicos não são exceção, apenas engrenagens do capitalismo".
Embora eu concorde que a corporatização seja a causa raiz dos problemas no sistema de saúde, ainda precisamos cuidar dos pacientes dentro do sistema existente e cultivar a próxima geração de médicos. Embora as pessoas possam rejeitar o vício em trabalho, elas sem dúvida esperam encontrar médicos bem treinados a qualquer momento quando elas ou suas famílias estiverem doentes. Então, o que significa tratar os médicos como um trabalho?

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Durante sua residência, Witt cuidou de uma paciente relativamente jovem. Como muitos pacientes, seu plano de saúde é insuficiente e ela sofre de múltiplas doenças crônicas, o que significa que precisa tomar vários medicamentos. Ela é frequentemente hospitalizada e, desta vez, foi internada devido a trombose venosa profunda bilateral e embolia pulmonar. Ela recebeu alta com um mês de uso de apixabana. Witt já viu muitos pacientes sofrendo de planos de saúde insuficientes, por isso ele fica cético quando os pacientes dizem que a farmácia prometeu a ela usar cupons fornecidos por empresas farmacêuticas sem interromper a terapia anticoagulante. Nas duas semanas seguintes, ele agendou três consultas para ela fora do ambulatório designado, na esperança de evitar que ela fosse hospitalizada novamente.
No entanto, 30 dias após a alta, ela enviou uma mensagem para Witt dizendo que seu apixabano havia acabado; a farmácia informou que outra compra custaria US$ 750, valor que ela não tinha condições de pagar. Outros anticoagulantes também eram inacessíveis, então Witt a hospitalizou e pediu que ela mudasse para varfarina, pois sabia que estava apenas procrastinando. Quando a paciente se desculpou pelo "problema", Witt respondeu: "Por favor, não seja grata pela minha tentativa de ajudá-la. Se há algo errado, é que este sistema a decepcionou tanto que eu nem consigo fazer bem o meu trabalho."
Witt considera a prática da medicina um trabalho e não uma missão, mas isso claramente não diminui sua disposição de não poupar esforços pelos pacientes. No entanto, minhas entrevistas com médicos assistentes, chefes de departamentos de educação e clínicos mostraram que o esforço para evitar que o trabalho consuma vidas inadvertidamente aumenta a resistência às exigências da educação médica.
Vários educadores descreveram uma mentalidade predominante de "deitar-se", com crescente impaciência em relação às demandas educacionais. Alguns alunos pré-clínicos não participam de atividades obrigatórias em grupo, e os internos às vezes se recusam a fazer a pré-visualização. Alguns alunos insistem que exigir que leiam as informações do paciente ou se preparem para reuniões viola os regulamentos de escala de serviço. Como os alunos não participam mais de atividades voluntárias de educação sexual, os professores também se retiraram dessas atividades. Às vezes, quando os educadores lidam com problemas de absenteísmo, podem ser tratados com grosseria. Uma diretora de projeto me disse que alguns médicos residentes parecem pensar que sua ausência em consultas ambulatoriais obrigatórias não é um grande problema. Ela disse: "Se fosse eu, definitivamente ficaria muito chocada, mas eles não acham que seja uma questão de ética profissional ou perda de oportunidades de aprendizado".
Embora muitos educadores reconheçam que as normas estão mudando, poucos estão dispostos a comentar publicamente. A maioria das pessoas exige que seus nomes verdadeiros sejam ocultados. Muitas pessoas se preocupam por terem cometido a falácia transmitida de geração em geração – o que os sociólogos chamam de "filhos do presente" – acreditando que sua formação é superior à da próxima geração. No entanto, embora se reconheça que os estagiários podem reconhecer limites básicos que a geração anterior não conseguiu compreender, há também uma visão oposta de que a mudança de pensamento representa uma ameaça à ética profissional. Um reitor de uma faculdade de educação descreveu a sensação dos alunos se distanciando do mundo real. Ele ressaltou que, mesmo ao retornar à sala de aula, alguns alunos ainda se comportam como se estivessem no mundo virtual. Ela disse: "Eles querem desligar a câmera e deixar a tela em branco". Ela queria dizer: "Olá, você não está mais no Zoom".
Como escritor, especialmente em uma área carente de dados, minha maior preocupação é que eu possa escolher algumas anedotas interessantes para atender aos meus próprios preconceitos. Mas é difícil para mim analisar este tópico com calma: como médico de terceira geração, observei em minha educação que a atitude das pessoas que amo em relação à prática da medicina não é tanto um trabalho, mas um modo de vida. Ainda acredito que a profissão de médico tem um caráter sagrado. Mas não acho que os desafios atuais reflitam uma falta de dedicação ou potencial entre os alunos individualmente. Por exemplo, quando participo de nossa feira anual de recrutamento para pesquisadores em cardiologia, sempre me impressiono com os talentos e talentos dos estagiários. No entanto, embora os desafios que enfrentamos sejam mais culturais do que pessoais, a questão permanece: a mudança nas atitudes no local de trabalho que sentimos é real?
Esta questão é difícil de responder. Após a pandemia, inúmeros artigos que exploram o pensamento humano descreveram em detalhes o fim da ambição e a ascensão da "demissão silenciosa". Ficar deitado "significa essencialmente recusar-se a superar-se no trabalho". Os dados mais amplos do mercado de trabalho também sugerem essas tendências. Por exemplo, um estudo mostrou que, durante a pandemia, as horas de trabalho de homens de alta renda e alto nível educacional foram relativamente reduzidas, e esse grupo já estava inclinado a trabalhar as horas mais longas. Pesquisadores especulam que o fenômeno de "ficar deitado" e a busca pelo equilíbrio entre vida profissional e pessoal podem ter contribuído para essas tendências, mas a relação causal e o impacto não foram determinados. Parte do motivo é que é difícil capturar mudanças emocionais com a ciência.
Por exemplo, o que significa "renunciar silenciosamente" para médicos clínicos, internos e seus pacientes? É inapropriado informar os pacientes, no silêncio da noite, que o laudo da tomografia computadorizada, com os resultados às 16h, pode indicar câncer metastático? Acredito que sim. Essa atitude irresponsável encurtará a expectativa de vida dos pacientes? É improvável. Os hábitos de trabalho desenvolvidos durante o período de treinamento afetarão nossa prática clínica? Claro que sim. No entanto, considerando que muitos fatores que afetam os resultados clínicos podem mudar ao longo do tempo, é quase impossível compreender a relação causal entre as atitudes de trabalho atuais e a qualidade futura do diagnóstico e do tratamento.

Pressão dos pares
Uma vasta literatura documentou nossa sensibilidade ao comportamento de colegas no trabalho. Um estudo explorou como a inclusão de um funcionário eficiente em um turno afeta a eficiência de trabalho de caixas de supermercados. Como os clientes frequentemente trocam equipes de caixa lentas por outras equipes de alta velocidade, a inclusão de um funcionário eficiente pode levar ao problema do "carona": outros funcionários podem reduzir sua carga de trabalho. Mas os pesquisadores descobriram o oposto: quando funcionários de alta eficiência são introduzidos, a eficiência de trabalho de outros trabalhadores realmente melhora, mas somente se eles puderem ver a equipe desse funcionário de alta eficiência. Além disso, esse efeito é mais pronunciado entre caixas que sabem que trabalharão com o funcionário novamente. Um dos pesquisadores, Enrico Moretti, me disse que a causa raiz pode ser a pressão social: os caixas se importam com a opinião de seus colegas e não querem ser avaliados negativamente por serem preguiçosos.
Embora eu realmente goste da residência, costumo reclamar durante todo o processo. Nesse ponto, não posso deixar de me lembrar com vergonha das cenas em que driblava os diretores e tentava evitar o trabalho. No entanto, ao mesmo tempo, vários médicos residentes seniores que entrevistei para este relatório descreveram como as novas normas que enfatizam o bem-estar pessoal podem minar a ética profissional em maior escala – o que coincide com as descobertas da pesquisa de Moretti. Por exemplo, uma aluna reconhece a necessidade de dias "pessoais" ou "de saúde mental", mas ressalta que o alto risco de exercer a medicina inevitavelmente elevará os padrões para solicitação de licença. Ela lembrou que havia trabalhado por muito tempo na unidade de terapia intensiva para alguém que não estava doente, e que esse comportamento era contagioso, o que também afetou o limite para sua própria solicitação de licença pessoal. Ela disse que, impulsionada por alguns indivíduos egoístas, o resultado é uma "corrida para o fundo do poço".
Algumas pessoas acreditam que falhamos em atender às expectativas dos médicos formados hoje em muitos aspectos e concluíram: "Estamos privando os jovens médicos do sentido de suas vidas". Eu já duvidei dessa visão. Mas, com o tempo, gradualmente concordo com essa visão de que o problema fundamental que precisamos resolver é semelhante à questão da "galinha botando ovos ou galinhas botando ovos". A formação médica foi privada de sentido a ponto de a única reação natural das pessoas ser vê-la como um trabalho? Ou, quando você trata a medicina como um trabalho, ela se torna um trabalho?

A quem servimos
Quando perguntei a Witt sobre a diferença entre seu comprometimento com os pacientes e aqueles que veem a medicina como sua missão, ele me contou a história de seu avô. Seu avô era eletricista sindicalizado no leste do Tennessee. Aos trinta e poucos anos, uma grande máquina explodiu em uma usina de produção de energia onde trabalhava. Outro eletricista ficou preso dentro da fábrica, e o avô de Witt correu para o fogo sem hesitar para salvá-lo. Embora ambos tenham escapado, o avô de Witt inalou uma grande quantidade de fumaça espessa. Witt não se deteve nas ações heroicas de seu avô, mas enfatizou que, se seu avô tivesse morrido, as coisas poderiam não ter sido muito diferentes para a produção de energia no leste do Tennessee. Para a empresa, a vida do avô pode ser sacrificada. Na visão de Witt, seu avô correu para o fogo não porque era seu trabalho ou porque se sentiu chamado para se tornar eletricista, mas porque alguém precisava de ajuda.
Witt também tem uma visão semelhante sobre seu papel como médico. Ele disse: "Mesmo que eu seja atingido por um raio, toda a comunidade médica continuará a operar descontroladamente". O senso de responsabilidade de Witt, assim como o de seu avô, não tem nada a ver com lealdade ao hospital ou às condições de trabalho. Ele ressaltou, por exemplo, que há muitas pessoas ao seu redor que precisam de ajuda em um incêndio. Ele disse: "Minha promessa é para essas pessoas, não para os hospitais que nos oprimem".
A contradição entre a desconfiança de Witt em relação ao hospital e seu comprometimento com os pacientes reflete um dilema moral. A ética médica parece estar mostrando sinais de decadência, especialmente para uma geração altamente preocupada com erros sistêmicos. No entanto, se nossa maneira de lidar com erros sistêmicos for deslocar a medicina do nosso centro para a periferia, nossos pacientes poderão sofrer ainda mais. A profissão de médico já foi considerada digna de sacrifício porque a vida humana é de suma importância. Embora nosso sistema tenha mudado a natureza do nosso trabalho, ele não alterou os interesses dos pacientes. Acreditar que "o presente não é tão bom quanto o passado" pode ser apenas um clichê de viés geracional. No entanto, negar automaticamente esse sentimento nostálgico também pode levar a extremos igualmente problemáticos: acreditar que tudo o que aconteceu no passado não vale a pena ser valorizado. Não creio que seja esse o caso na área médica.
Nossa geração recebeu treinamento ao final do sistema de 80 horas semanais, e alguns de nossos médicos seniores acreditam que nunca atingiremos seus padrões. Conheço suas opiniões porque as expressaram aberta e apaixonadamente. A diferença nas tensas relações intergeracionais de hoje é que se tornou mais difícil discutir abertamente os desafios educacionais que enfrentamos. Na verdade, foi esse silêncio que atraiu minha atenção para este tópico. Entendo que a crença de um médico em seu trabalho é pessoal; não há uma resposta "correta" para se praticar medicina é um trabalho ou uma missão. O que não entendo completamente é por que tive medo de expressar meus verdadeiros pensamentos enquanto escrevia este artigo. Por que a ideia de que os sacrifícios feitos por médicos e residentes valem a pena está se tornando cada vez mais tabu?