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As principais causas de morte por doenças cardíacas incluem insuficiência cardíaca e arritmias malignas causadas por fibrilação ventricular. Os resultados do estudo RAFT, publicado no NEJM em 2010, mostraram que a combinação de um cardioversor desfibrilador implantável (CDI) com terapia medicamentosa otimizada e ressincronização cardíaca (TRC) reduziu significativamente o risco de morte ou hospitalização por insuficiência cardíaca. No entanto, com apenas 40 meses de acompanhamento no momento da publicação, o valor dessa estratégia de tratamento a longo prazo não é claro.

Com o aumento da eficácia terapêutica e a extensão do tempo de utilização, a eficácia clínica em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção baixa tem sido aprimorada. Ensaios clínicos randomizados geralmente avaliam a eficácia de uma terapia por um período limitado, e sua eficácia a longo prazo pode ser difícil de avaliar após o término do ensaio, pois os pacientes do grupo controle podem migrar para o grupo experimental. Por outro lado, se um novo tratamento for estudado em pacientes com insuficiência cardíaca avançada, sua eficácia pode se tornar aparente em breve. No entanto, iniciar o tratamento precocemente, antes que os sintomas de insuficiência cardíaca sejam menos graves, pode ter um impacto positivo mais profundo nos resultados anos após o término do ensaio.

O RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), que avaliou a eficácia clínica da ressincronização cardíaca (TRC), demonstrou que a TRC foi eficaz na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca Classe II da New York Heart Society (NYHA): com um acompanhamento médio de 40 meses, a TRC reduziu a mortalidade e a hospitalização em pacientes com insuficiência cardíaca. Após um acompanhamento mediano de quase 14 anos nos oito centros com o maior número de pacientes inscritos no estudo RAFT, os resultados mostraram melhora contínua na sobrevida.

Em um estudo crucial envolvendo pacientes com insuficiência cardíaca de grau III da NYHA ou insuficiência cardíaca de grau IV ambulatorial, a TRC reduziu os sintomas, melhorou a capacidade de exercício e reduziu as internações hospitalares. Evidências do estudo subsequente Heart Resynchronization – Heart Failure (CARE-HF) mostraram que os pacientes que receberam TRC e medicação padrão (sem um desfibrilador cardioversor implantável [CDI]) sobreviveram mais do que aqueles que receberam apenas medicação. Esses estudos mostraram que a TRC aliviou a regurgitação mitral e a remodelação cardíaca, e melhorou a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. No entanto, o benefício clínico da TRC em pacientes com insuficiência cardíaca de grau II da NYHA permanece controverso. Até 2010, os resultados do estudo RAFT mostraram que os pacientes que receberam TRC em combinação com CDI (TRC-D) tiveram melhores taxas de sobrevivência e menos hospitalizações do que aqueles que receberam apenas CDI.

Dados recentes sugerem que a estimulação direta na região do ramo esquerdo, em vez da colocação de eletrodos de TRC através do seio coronário, pode produzir resultados iguais ou melhores, de modo que o entusiasmo pelo tratamento com TRC em pacientes com insuficiência cardíaca leve pode ser ainda maior. Um pequeno ensaio randomizado utilizando essa técnica em pacientes com indicação de TRC e fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 50% demonstrou maior probabilidade de sucesso no implante do eletrodo e maior melhora na fração de ejeção do ventrículo esquerdo em comparação com pacientes que receberam TRC convencional. A otimização adicional dos eletrodos de estimulação e das bainhas do cateter pode melhorar a resposta fisiológica à TRC e reduzir o risco de complicações cirúrgicas.

No estudo SOLVD, pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca que tomaram enalapril sobreviveram mais do que aqueles que tomaram placebo durante o estudo; porém, após 12 anos de acompanhamento, a sobrevida no grupo enalapril caiu para níveis semelhantes aos do grupo placebo. Em contraste, entre os pacientes assintomáticos, o grupo enalapril não apresentou maior probabilidade de sobreviver ao estudo de 3 anos do que o grupo placebo, mas, após 12 anos de acompanhamento, esses pacientes apresentaram probabilidade significativamente maior de sobreviver do que o grupo placebo. É claro que, após o término do período de estudo, os inibidores da ECA passaram a ser amplamente utilizados.

Com base nos resultados do SOLVD e de outros estudos importantes sobre insuficiência cardíaca, as diretrizes recomendam que os medicamentos para insuficiência cardíaca sintomática sejam iniciados antes do aparecimento dos sintomas (estágio B). Embora os pacientes no estudo RAFT apresentassem apenas sintomas leves de insuficiência cardíaca no momento da inclusão, quase 80% morreram após 15 anos. Como a TRC pode melhorar significativamente a função cardíaca, a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes, o princípio de tratar a insuficiência cardíaca o mais cedo possível pode agora incluir a TRC, especialmente à medida que a tecnologia da TRC melhora e se torna mais conveniente e segura de usar. Para pacientes com baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo, é menos provável aumentar a fração de ejeção apenas com medicação, portanto, a TRC pode ser iniciada o mais breve possível após o diagnóstico de bloqueio do ramo esquerdo. A identificação de pacientes com disfunção ventricular esquerda assintomática por meio da triagem de biomarcadores pode ajudar a avançar no uso de terapias eficazes que podem levar a uma sobrevida mais longa e de alta qualidade.

É importante ressaltar que, desde a divulgação dos resultados iniciais do estudo RAFT, houve muitos avanços no tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca, incluindo inibidores da encefalina e inibidores do SGLT-2. A TRC pode melhorar a função cardíaca, mas não aumenta a carga cardíaca, e espera-se que desempenhe um papel complementar à terapia medicamentosa. No entanto, o efeito da TRC na sobrevida dos pacientes tratados com o novo medicamento é incerto.