notícias

A insônia é o distúrbio do sono mais comum, definido como um distúrbio do sono que ocorre três ou mais noites por semana, dura mais de três meses e não é causado por falta de oportunidades de sono. Cerca de 10% dos adultos atendem aos critérios para insônia, e outros 15% a 20% relatam sintomas ocasionais de insônia. Pacientes com insônia crônica apresentam risco aumentado de desenvolver depressão grave, hipertensão, doença de Alzheimer e perda da capacidade para o trabalho.

Questões clínicas

As características da insônia são qualidade ou duração insatisfatória do sono, acompanhada de dificuldade para adormecer ou manter o sono, bem como sofrimento mental grave ou disfunção diurna. A insônia é um distúrbio do sono que ocorre três ou mais noites por semana, dura mais de três meses e não é causado por oportunidades limitadas de sono. A insônia frequentemente ocorre simultaneamente a outras doenças físicas (como dor), doenças mentais (como depressão) e outros distúrbios do sono (como síndrome das pernas inquietas e apneia do sono).

A insônia é o distúrbio do sono mais comum na população em geral e também um dos problemas mais comumente mencionados quando os pacientes procuram tratamento em instituições médicas primárias, mas frequentemente não recebem tratamento. Cerca de 10% dos adultos atendem aos critérios para insônia, e outros 15% a 20% relatam sintomas ocasionais de insônia. A insônia é mais comum em mulheres e pessoas com problemas mentais ou físicos, e sua taxa de incidência aumenta na meia-idade e após a meia-idade, bem como na perimenopausa e menopausa. Ainda sabemos muito pouco sobre os mecanismos patológicos e fisiológicos da insônia, mas atualmente acredita-se que a superestimulação psicológica e fisiológica seja sua principal característica.

A insônia pode ser situacional ou ocasional, mas mais de 50% dos pacientes apresentam insônia persistente. A primeira insônia geralmente decorre de um ambiente de vida estressante, problemas de saúde, horários de trabalho anormais ou viagens através de diferentes fusos horários (diferença de fuso horário). Embora a maioria das pessoas retorne ao sono normal após se adaptar aos eventos desencadeadores, aqueles com tendência à insônia podem apresentar insônia crônica. Fatores psicológicos, comportamentais ou físicos frequentemente levam a dificuldades de sono a longo prazo. A insônia a longo prazo é acompanhada por um risco aumentado de depressão grave, hipertensão, doença de Alzheimer e perda da capacidade para o trabalho.

A avaliação e o diagnóstico da insônia dependem da investigação detalhada do histórico médico, do registro dos sintomas, da evolução da doença, das comorbidades e de outros fatores desencadeantes. O registro do comportamento sono-vigília durante 24 horas pode identificar objetivos de intervenção mais comportamentais e ambientais. Ferramentas de avaliação relatadas pelo paciente e diários de sono podem fornecer informações valiosas sobre a natureza e a gravidade dos sintomas de insônia, ajudar a detectar outros distúrbios do sono e monitorar o progresso do tratamento.

Estratégia e Evidência

Os métodos atuais de tratamento da insônia incluem medicamentos com e sem receita, terapia psicológica e comportamental (também conhecida como terapia cognitivo-comportamental [TCC-I] para insônia) e terapias adjuvantes e alternativas. O tratamento usual para os pacientes é usar primeiro medicamentos sem receita e, em seguida, medicamentos com receita após procurar atendimento médico. Poucos pacientes recebem tratamento com TCC-I, em parte devido à falta de terapeutas bem treinados.

CBTI-I
A TCC-I inclui uma série de estratégias que visam mudar padrões comportamentais e fatores psicológicos que levam à insônia, como ansiedade excessiva e crenças negativas sobre o sono. O conteúdo central da TCC-I inclui estratégias comportamentais e de programação do sono (restrição do sono e controle de estímulos), métodos de relaxamento, intervenções psicológicas e cognitivas (ou ambas) que visam mudar crenças negativas e preocupações excessivas sobre a insônia, bem como educação sobre higiene do sono. Outros métodos de intervenção psicológica, como a Terapia de Aceitação e Compromisso e a Terapia Baseada em Mindfulness, também têm sido usados ​​para tratar a insônia, mas há dados limitados que comprovam sua eficácia, e eles precisam ser mantidos por um tempo relativamente longo para obter benefícios. A TCC-I é uma terapia prescrita que se concentra no sono e é orientada a problemas. Geralmente é orientada por um terapeuta de saúde mental (como um psicólogo) por 4 a 8 consultas. Existem vários métodos de implementação para a TCC-I, incluindo a versão curta e a versão em grupo, com a participação de outros profissionais de saúde (como enfermeiros em atividade), bem como o uso de telemedicina ou plataformas digitais.

Atualmente, a TCC-I é recomendada como terapia de primeira linha em diretrizes clínicas por diversas organizações profissionais. Ensaios clínicos e meta-análises demonstraram que a TCC-I pode melhorar significativamente os resultados relatados pelos pacientes. Na meta-análise desses ensaios, constatou-se que a TCC-I melhora a gravidade dos sintomas de insônia, o tempo de início do sono e o tempo de despertar pós-sono. A melhora nos sintomas diurnos (como fadiga e humor) e na qualidade de vida é relativamente pequena, em parte devido ao uso de medidas genéricas não desenvolvidas especificamente para insônia. No geral, cerca de 60% a 70% dos pacientes apresentam resposta clínica, com uma redução de 7 pontos no Índice de Gravidade da Insônia (ISI), que varia de 0 a 28 pontos, com pontuações mais altas indicando insônia mais grave. Após 6 a 8 semanas de tratamento, cerca de 50% dos pacientes com insônia apresentam remissão (pontuação total do ISI < 8) e 40% a 45% dos pacientes atingem remissão contínua por 12 meses.

Na última década, a TCC-I digital (eTCC-I) tornou-se cada vez mais popular e pode, em última análise, reduzir a lacuna significativa entre a demanda e a acessibilidade à TCC-I. A TCC-I tem um impacto positivo em diversos desfechos do sono, incluindo a gravidade da insônia, a eficiência do sono, a qualidade subjetiva do sono, o estado de vigília após o sono, a duração do sono, a duração total do sono e o número de despertares noturnos. Esses efeitos são semelhantes aos observados em ensaios clínicos presenciais de TCC-I e se mantêm por 4 a 48 semanas após o acompanhamento.

O tratamento de comorbidades como depressão e dor crônica pode aliviar os sintomas da insônia, mas geralmente não resolve completamente os problemas de insônia. Por outro lado, o tratamento da insônia pode melhorar o sono de pacientes com comorbidades, mas o efeito sobre as comorbidades em si não é consistente. Por exemplo, o tratamento da insônia pode aliviar os sintomas depressivos, reduzir a taxa de incidência e a taxa de recorrência da depressão, mas tem pouco efeito sobre a dor crônica.

A abordagem de tratamento em camadas pode ajudar a resolver o problema da insuficiência de recursos necessários para as terapias psicológicas e comportamentais tradicionais. Uma modalidade sugere o uso de métodos de educação, monitoramento e autoajuda no primeiro nível, terapia psicológica e comportamental digital ou em grupo no segundo nível, terapia psicológica e comportamental individual no terceiro nível e terapia medicamentosa como um complemento de curto prazo em cada nível.

Tratamento medicamentoso
Nos últimos 20 anos, o padrão de prescrição de medicamentos hipnóticos nos Estados Unidos passou por mudanças significativas. A quantidade de agonistas dos receptores de benzodiazepínicos prescritos continua diminuindo, enquanto a quantidade de trazodona prescrita continua aumentando, embora a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA não tenha listado a insônia como indicação para trazodona. Além disso, os antagonistas dos receptores supressores de apetite foram lançados em 2014 e têm sido amplamente utilizados.

O tamanho do efeito da nova medicação (duração da medicação, <4 semanas) no desfecho primário é definido por meio de escalas de avaliação do paciente, incluindo o Índice de Gravidade da Insônia, o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh, o Questionário do Sono de Leeds e o Diário do Sono. Um tamanho de efeito de 0,2 é considerado pequeno, um tamanho de efeito de 0,5 é considerado moderado e um tamanho de efeito de 0,8 é considerado grande.

Os critérios de Beers (uma lista de medicamentos considerados relativamente inadequados para pacientes com 65 anos ou mais) recomendam evitar o uso deste medicamento.

O medicamento não foi aprovado pela FDA para o tratamento de insônia. Todos os medicamentos listados na tabela são classificados como Gravidez Classe C pela FDA dos EUA, exceto os seguintes medicamentos: Triazolam e Temazepam (Classe X); Clonazepam (Classe D); Difenidramina e docetamina (classe B).
1. Medicamentos hipnóticos da classe dos agonistas dos receptores de benzodiazepina
Os agonistas dos receptores benzodiazepínicos incluem medicamentos benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos (também conhecidos como medicamentos da classe Z). Ensaios clínicos e meta-análises demonstraram que os agonistas dos receptores benzodiazepínicos podem efetivamente encurtar o tempo de sono, reduzir os despertares pós-sono e aumentar ligeiramente a duração total do sono (Tabela 4). De acordo com relatos de pacientes, os efeitos colaterais dos agonistas dos receptores benzodiazepínicos incluem amnésia anterógrada (<5%), sedação no dia seguinte (5% a 10%) e comportamentos complexos durante o sono, como sonhar acordado, comer ou dirigir (3% a 5%). O último efeito colateral é devido ao aviso de tarja preta do zolpidem, zaleplona e escitalopram. De 20% a 50% dos pacientes apresentam tolerância ao medicamento e dependência fisiológica após tomar o medicamento todas as noites, manifestada como insônia de rebote e síndrome de abstinência.

2. Medicamentos heterocíclicos sedativos
Antidepressivos sedativos, incluindo medicamentos tricíclicos, como amitriptilina, desmetilamina e doxepina, e medicamentos heterocíclicos, como olanzapina e trazodona, são medicamentos comumente prescritos para o tratamento da insônia. Apenas a doxepina (3-6 mg por dia, tomada à noite) foi aprovada pela FDA dos EUA para o tratamento da insônia. As evidências atuais sugerem que os antidepressivos sedativos podem melhorar a qualidade do sono, a eficiência do sono e prolongar a duração total do sono, mas têm pouco efeito sobre a duração do sono. Embora a FDA dos EUA não liste a insônia como uma indicação para esses medicamentos, médicos e pacientes geralmente preferem esses medicamentos porque eles têm efeitos colaterais leves em baixas doses e a experiência clínica demonstrou sua eficácia. Os efeitos colaterais incluem sedação, boca seca, condução cardíaca retardada, hipotensão e hipertensão.

3. Antagonistas do receptor de apetite
Os neurônios contendo orexina no hipotálamo lateral estimulam os núcleos do tronco encefálico e do hipotálamo que promovem a vigília e inibem os núcleos das áreas pré-ópticas ventral lateral e medial que promovem o sono. Por outro lado, os supressores de apetite podem inibir a condução nervosa, suprimir a vigília e promover o sono. Três antagonistas duplos do receptor de orexina (sucorexant, lemborxant e daridorexint) foram aprovados pela FDA dos EUA para o tratamento da insônia. Ensaios clínicos comprovam sua eficácia no início e na manutenção do sono. Os efeitos colaterais incluem sedação, fadiga e sonhos anormais. Devido à deficiência de hormônios endógenos do apetite, que pode levar à narcolepsia com cataplexia, os antagonistas do hormônio do apetite são contraindicados nesses pacientes.

4. Melatonina e agonistas do receptor de melatonina
A melatonina é um hormônio secretado pela glândula pineal em condições de pouca luz à noite. A melatonina exógena pode atingir concentrações sanguíneas além dos níveis fisiológicos, com durações variáveis ​​dependendo da dosagem e formulação específicas. A dosagem apropriada de melatonina para o tratamento da insônia não foi determinada. Ensaios controlados envolvendo adultos demonstraram que a melatonina tem um efeito mínimo no início do sono, com quase nenhum efeito na vigília durante o sono e na duração total do sono. Medicamentos que se ligam aos receptores MT1 e MT2 da melatonina foram aprovados para o tratamento da insônia refratária (ramelteon) e do distúrbio circadiano do sono-vigília (tasimelteon). Assim como a melatonina, esses medicamentos quase não têm efeito na vigília ou na duração total do sono após o adormecimento. Sonolência e fadiga são os efeitos colaterais mais comuns.

5. Outras drogas
Os anti-histamínicos, vendidos sem receita (difenidramina e docetamina) e os medicamentos prescritos (hidroxizina), são os medicamentos mais comumente usados ​​no tratamento da insônia. Os dados que comprovam sua eficácia são escassos, mas sua acessibilidade e segurança percebida pelos pacientes podem ser as razões de sua popularidade em comparação aos agonistas dos receptores de benzodiazepínicos. Os anti-histamínicos sedativos podem causar sedação excessiva, efeitos colaterais anticolinérgicos e aumentar o risco de demência. A gabapentina e a pregabalina são comumente usadas para tratar dor crônica e também são medicamentos de primeira linha para o tratamento da síndrome das pernas inquietas. Esses medicamentos têm efeito sedativo, aumentam o sono de ondas lentas e são usados ​​para tratar a insônia (além das indicações), especialmente quando acompanhada de dor. Fadiga, sonolência, tontura e ataxia são os efeitos colaterais mais comuns.

A seleção de drogas hipnóticas
Se a medicação for escolhida para o tratamento, agonistas dos receptores de benzodiazepínicos de curta ação, antagonistas da orexina ou fármacos heterocíclicos de baixa dosagem são as primeiras escolhas razoáveis ​​na maioria das situações clínicas. Os agonistas dos receptores de benzodiazepínicos podem ser o tratamento preferencial para pacientes com insônia e sintomas de início do sono, pacientes adultos mais jovens e pacientes que podem necessitar de medicação de curto prazo (como insônia devido a estressores agudos ou periódicos). Ao tratar pacientes com sintomas relacionados à manutenção do sono ou ao despertar precoce, idosos e aqueles com transtornos por uso de substâncias ou apneia do sono, fármacos heterocíclicos de baixa dosagem ou supressores de apetite podem ser a primeira escolha.

De acordo com os critérios de Beers, a lista de medicamentos relativamente inadequados para pacientes com 65 anos ou mais inclui agonistas do receptor de benzodiazepínico e medicamentos heterocíclicos, mas não inclui doxepina, trazodona ou antagonistas da orexina. A medicação inicial geralmente inclui tomar o medicamento todas as noites por 2 a 4 semanas e, em seguida, reavaliar os efeitos e os efeitos colaterais. Se for necessária medicação de longo prazo, incentive a medicação intermitente (2 a 4 vezes por semana). Os pacientes devem ser orientados a tomar a medicação de 15 a 30 minutos antes de dormir. Após o uso de medicação de longo prazo, alguns pacientes podem desenvolver dependência de drogas, especialmente ao usar agonistas do receptor de benzodiazepínico. Após o uso de longo prazo, reduções planejadas (como uma redução de 25% por semana) podem ajudar a reduzir ou descontinuar medicamentos hipnóticos.

A escolha entre terapia combinada e monoterapia
Alguns estudos comparativos diretos existentes demonstraram que, a curto prazo (4 a 8 semanas), a TCC-I e os hipnóticos (principalmente os da classe Z) têm efeitos semelhantes na melhoria da continuidade do sono, mas a terapia medicamentosa pode aumentar significativamente a duração total do sono em comparação com a TCC-I. Comparada ao uso isolado da TCC-I, a terapia combinada pode melhorar o sono mais rapidamente, mas essa vantagem diminui gradualmente na quarta ou quinta semana de tratamento. Além disso, em comparação com medicamentos ou terapia combinada, o uso isolado da TCC-I pode melhorar o sono de forma mais persistente. Se houver um método alternativo mais conveniente para tomar pílulas para dormir, a adesão de alguns pacientes às orientações comportamentais pode diminuir.