À medida que os desafios profissionais, os problemas de relacionamento e as pressões sociais aumentam, a depressão pode persistir. Em pacientes tratados com antidepressivos pela primeira vez, menos da metade atinge remissão sustentada. As diretrizes sobre como escolher um medicamento após o fracasso de um segundo tratamento antidepressivo variam, sugerindo que, embora existam muitos medicamentos disponíveis, há pouca diferença entre eles. Destes medicamentos, há a maior evidência que corrobora o aumento do uso de antipsicóticos atípicos.
No experimento mais recente, são relatados os dados do experimento ESCAPE-TRD. O estudo incluiu 676 pacientes com depressão que não responderam significativamente a pelo menos dois antidepressivos e ainda estavam tomando inibidores seletivos de recaptação de serotonina ou inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina, como venlafaxina ou duloxetina. O objetivo do estudo foi comparar a eficácia do spray nasal de escetamina com a liberação prolongada de quetiapina. O desfecho primário foi a remissão em 8 semanas após a randomização (resposta de curto prazo), e o desfecho secundário principal foi a ausência de recorrência em 32 semanas após a remissão em 8 semanas.
Os resultados mostraram que nenhum dos medicamentos apresentou eficácia particularmente boa, mas o spray nasal de escetamina foi ligeiramente mais eficaz (27,1% vs. 17,6%) (Figura 1) e apresentou menos efeitos adversos que levaram à descontinuação do tratamento experimental. A eficácia de ambos os medicamentos aumentou ao longo do tempo: na semana 32, 49% e 33% dos pacientes nos grupos de spray nasal de escetamina e quetiapina de liberação prolongada alcançaram remissão, e 66% e 47% responderam ao tratamento, respectivamente (Figura 2). Houve pouquíssimas recidivas entre as semanas 8 e 32 em ambos os grupos de tratamento.
Uma característica marcante do estudo foi que os pacientes que abandonaram o estudo foram avaliados como tendo um desfecho ruim (ou seja, agrupados com pacientes cuja doença não estava em remissão ou recidivou). Uma proporção maior de pacientes descontinuou o tratamento no grupo quetiapina do que no grupo escetamina (40% vs. 23%), um resultado que pode refletir a menor duração dos efeitos colaterais de tontura e separação associados ao spray nasal de escetamina e a maior duração da sedação e do ganho de peso associados à liberação prolongada de quetiapina.
Foi um ensaio clínico aberto, o que significa que os pacientes sabiam que tipo de medicamento estavam tomando. Os avaliadores que conduziram entrevistas clínicas para determinar as pontuações da Escala de Avaliação da Depressão de Montgomery-Eisenberg eram médicos locais, não funcionários remotos. Faltam soluções perfeitas para o grave viés de cegamento e antecipação que pode ocorrer em ensaios clínicos com medicamentos com efeitos psicoativos de curto prazo. Portanto, é necessário publicar dados sobre os efeitos dos medicamentos na função física e na qualidade de vida para garantir que a diferença observada na eficácia não seja apenas um efeito placebo, mas também que a diferença seja clinicamente significativa.
Um paradoxo importante desses ensaios é que os antidepressivos parecem causar uma deterioração repentina do humor e aumentar as tendências suicidas em um pequeno número de pacientes. O SUSTAIN 3 é um estudo de extensão aberto e de longo prazo do ensaio clínico de Fase 3 SUSTAIN, no qual, após um acompanhamento cumulativo de 2.769 pacientes, constatou-se que 4,3% apresentaram um evento psiquiátrico adverso grave após anos. No entanto, com base em dados do ensaio ESCAPE-TRD, uma proporção semelhante de pacientes nos grupos escetamina e quetiapina apresentou eventos psiquiátricos adversos graves.
A experiência prática com o spray nasal de escetamina também é encorajadora. Cistite e comprometimento cognitivo permanecem como riscos teóricos, e não reais. Da mesma forma, como os sprays nasais devem ser administrados em regime ambulatorial, o uso excessivo pode ser evitado, o que também aumenta as chances de revisões regulares. Até o momento, a combinação de cetamina racêmica ou outros medicamentos que podem ser usados de forma abusiva durante o uso do spray nasal de escetamina é incomum, mas ainda assim é aconselhável monitorar essa possibilidade de perto.
Quais são as implicações deste estudo para a prática clínica? A mensagem mais importante é que, uma vez que um paciente não responde a pelo menos dois antidepressivos, a probabilidade de alcançar remissão completa em dois meses com a adição de medicamentos para o tratamento permanece baixa. Dado o desespero de alguns pacientes e sua resistência aos medicamentos, a confiança no tratamento pode ser facilmente abalada. Uma pessoa com transtorno depressivo maior responde à medicação? O paciente está clinicamente insatisfeito? Este estudo de Reif et al. destaca a necessidade de os médicos demonstrarem otimismo e tenacidade em seu tratamento, sem os quais muitos pacientes são subtratados.
Embora a paciência seja importante, a rapidez com que o transtorno depressivo é tratado também o é. Os pacientes naturalmente desejam se recuperar o mais rápido possível. Como a chance de benefício do paciente diminui gradualmente a cada falha do tratamento antidepressivo, deve-se considerar tentar primeiro o tratamento mais eficaz. Se os únicos determinantes de qual antidepressivo escolher após a falha do tratamento com dois medicamentos forem eficácia e segurança, o estudo ESCAPE-TRD concluiria razoavelmente que o spray nasal de escetamina deve ser preferido como terapia de terceira linha. No entanto, a terapia de manutenção com spray nasal de escetamina geralmente requer consultas semanais ou quinzenais. Portanto, custo e inconveniência provavelmente serão fatores decisivos que afetam seu uso.
O spray nasal de escetamina não será o único antagonista do glutamato a entrar na prática clínica. Uma meta-análise recente sugere que a cetamina racêmica intravenosa pode ser mais eficaz do que a escetamina, e dois grandes estudos comparativos apoiam o uso de cetamina racêmica intravenosa mais tarde no tratamento como uma opção para pacientes que necessitam de terapia eletroconvulsiva. Parece ajudar a prevenir a depressão e a assumir o controle da vida do paciente.
Horário da postagem: 08/10/2023