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Miomas uterinos são uma causa comum de menorragia e anemia, e a incidência é extremamente alta: cerca de 70% a 80% das mulheres desenvolverão miomas uterinos ao longo da vida, dos quais 50% apresentam sintomas. Atualmente, a histerectomia é o tratamento mais utilizado e considerada uma cura radical para miomas, mas a histerectomia não só acarreta riscos perioperatórios, como também um risco aumentado de doenças cardiovasculares, ansiedade, depressão e morte a longo prazo. Em contraste, opções de tratamento como embolização da artéria uterina, ablação local e antagonistas orais de GnRH são mais seguras, mas não totalmente utilizadas.

Resumo do caso

Uma mulher negra de 33 anos, que nunca havia engravidado, procurou seu médico com menstruação intensa e gases abdominais. Ela sofre de anemia ferropriva. Os exames para talassemia e anemia falciforme deram negativo. A paciente não apresentava sangue nas fezes e não tinha histórico familiar de câncer de cólon ou doença inflamatória intestinal. Ela relatou menstruação regular, uma vez por mês, com duração de 8 dias, e sem alterações a longo prazo. Nos três dias mais prolíficos de cada ciclo menstrual, ela precisa usar de 8 a 9 absorventes internos por dia e, ocasionalmente, apresenta sangramento menstrual. Ela está cursando doutorado e planeja engravidar em dois anos. A ultrassonografia mostrou útero aumentado com múltiplos miomas e ovários normais. Como você tratará a paciente?

A incidência de doenças associadas a miomas uterinos é agravada pela baixa taxa de detecção da doença e pelo fato de seus sintomas serem atribuídos a outras condições, como distúrbios digestivos ou distúrbios do sistema sanguíneo. A vergonha associada à discussão sobre menstruação faz com que muitas pessoas com períodos longos ou intensos não saibam que sua condição é anormal. Pessoas com sintomas geralmente não são diagnosticadas a tempo. Um terço das pacientes leva cinco anos para ser diagnosticado, e algumas levam mais de oito anos. O diagnóstico tardio pode afetar negativamente a fertilidade, a qualidade de vida e o bem-estar financeiro e, em um estudo qualitativo, 95% das pacientes com miomas sintomáticos relataram efeitos psicológicos posteriores, incluindo depressão, preocupação, raiva e problemas com a imagem corporal. O estigma e a vergonha associados à menstruação dificultam a discussão, a pesquisa, a defesa e a inovação nessa área. Entre as pacientes diagnosticadas com miomas por ultrassom, 50% a 72% não sabiam previamente que tinham miomas, sugerindo que o ultrassom pode ser mais amplamente utilizado na avaliação dessa doença comum.

A incidência de miomas uterinos aumenta com a idade até a menopausa e é maior em mulheres negras do que em brancas. Em comparação com outras pessoas, as negras desenvolvem miomas uterinos mais jovens, apresentam maior risco cumulativo de desenvolver sintomas e maior carga geral da doença. Em comparação com as caucasianas, as negras são mais doentes e mais propensas a se submeter a histerectomia e miomectomia. Além disso, as negras eram mais propensas do que as brancas a optar por tratamentos não invasivos e a evitar encaminhamentos cirúrgicos para evitar a possibilidade de se submeterem a uma histerectomia.

Miomas uterinos podem ser diagnosticados diretamente com uma ultrassonografia pélvica, mas determinar quem deve ser rastreado não é fácil. Atualmente, o rastreamento geralmente é feito quando os miomas da paciente estão grandes ou os sintomas aparecem. Os sintomas associados aos miomas uterinos podem se sobrepor aos sintomas de distúrbios da ovulação, adenomiopatia, dismenorreia secundária e distúrbios digestivos.

Como tanto sarcomas quanto miomas se apresentam como massas miométricas e frequentemente são acompanhados de sangramento uterino anormal, existe a preocupação de que os sarcomas uterinos possam passar despercebidos, apesar de sua relativa raridade (1 em 770 a 10.000 consultas devido a sangramento uterino anormal). Preocupações com leiomiossarcomas não diagnosticados levaram a um aumento na taxa de histerectomias e à diminuição do uso de procedimentos minimamente invasivos, colocando as pacientes em risco desnecessário de complicações devido ao mau prognóstico dos sarcomas uterinos que se espalharam para fora do útero.

Diagnóstico e avaliação

Dos vários métodos de imagem usados ​​para diagnosticar miomas uterinos, a ultrassonografia pélvica é o método mais econômico, pois fornece informações sobre o volume, a localização e o número de miomas uterinos e pode excluir massas anexiais. Uma ultrassonografia pélvica ambulatorial também pode ser usada para avaliar sangramento uterino anormal, uma massa pélvica palpável durante o exame e sintomas associados ao aumento uterino, incluindo pressão pélvica e gases abdominais. Se o volume uterino exceder 375 mL ou o número de miomas exceder 4 (o que é comum), a resolução da ultrassonografia é limitada. A ressonância magnética é muito útil quando há suspeita de sarcoma uterino e no planejamento de uma alternativa à histerectomia, caso em que informações precisas sobre o volume uterino, as características da imagem e a localização são importantes para os resultados do tratamento (Figura 1). Se houver suspeita de miomas submucosos ou outras lesões endometriais, a ultrassonografia com perfusão salina ou a histeroscopia podem ser úteis. A tomografia computadorizada não é útil para diagnosticar miomas uterinos devido à sua pouca clareza e visualização do plano do tecido.

Em 2011, a Federação Internacional de Obstetrícia e Ginecologia publicou um sistema de classificação para miomas uterinos com o objetivo de descrever melhor a localização dos miomas em relação à cavidade uterina e à superfície da membrana serosa, em vez dos antigos termos membranas submucosas, intramurais e subserosas, permitindo assim uma comunicação e um planejamento de tratamento mais claros (tabela S3 do Apêndice suplementar, disponível com o texto completo deste artigo em NEJM.org). O sistema de classificação é do tipo 0 a 8, com um número menor indicando que o mioma está mais próximo do endométrio. Miomas uterinos mistos são representados por dois números separados por hífens. O primeiro número indica a relação entre o mioma e o endométrio, e o segundo número indica a relação entre o mioma e a membrana serosa. Este sistema de classificação de miomas uterinos ajuda os médicos a direcionar diagnósticos e tratamentos adicionais e melhora a comunicação.

Tratamento

Na maioria dos regimes para o tratamento da menorragia associada a miomas, o controle da menorragia com hormônios contraceptivos é o primeiro passo. Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais e ácido tranatemocíclico usados ​​durante a menstruação também podem ser usados ​​para reduzir a menorragia, mas há mais evidências sobre a eficácia desses medicamentos para menorragia idiopática, e ensaios clínicos sobre a doença geralmente excluem pacientes com miomas gigantes ou submucosos. Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) de longa ação foram aprovados para o tratamento pré-operatório de curto prazo de miomas uterinos, que podem causar amenorreia em quase 90% das pacientes e reduzir o volume uterino em 30% a 60%. No entanto, esses medicamentos estão associados a uma maior incidência de sintomas hipogonadais, incluindo perda óssea e ondas de calor. Eles também causam "crises esteroidais" na maioria das pacientes, nas quais as gonadotrofinas armazenadas no corpo são liberadas e causam menstruações intensas posteriormente, quando os níveis de estrogênio caem rapidamente.

O uso da terapia combinada com antagonistas orais de GnRH para o tratamento de miomas uterinos representa um grande avanço. Medicamentos aprovados nos Estados Unidos combinam antagonistas orais de GnRH (elagolix ou relugolix) em um comprimido ou cápsula composta com estradiol e progesterona, que inibem rapidamente a produção de esteroides ovarianos (e não desencadeiam a liberação de esteroides), e doses de estradiol e progesterona que tornam os níveis sistêmicos comparáveis ​​aos níveis foliculares iniciais. Um medicamento já aprovado na União Europeia (linzagolix) possui duas doses: uma dose que inibe parcialmente a função hipotalâmica e uma dose que inibe completamente a função hipotalâmica, semelhante às doses aprovadas para elagolix e relugolix. Cada medicamento está disponível em preparações com ou sem estrogênio e progesterona. Para pacientes que não desejam usar esteroides gonadais exógenos, uma formulação de linzagolix em baixa dose sem a adição de esteroides gonadais (estrogênio e progesterona) pode atingir o mesmo efeito que uma formulação combinada em alta dose contendo hormônios exógenos. A terapia combinada ou a terapia que inibe parcialmente a função hipotalâmica pode aliviar os sintomas com efeitos comparáveis ​​à monoterapia com antagonista de GnRH em dose completa, mas com menos efeitos colaterais. Uma vantagem da monoterapia em altas doses é que ela pode reduzir o tamanho do útero de forma mais eficaz, o que é semelhante ao efeito dos agonistas de GnRH, mas com mais sintomas hipogonadais.

Dados de ensaios clínicos mostram que a combinação oral de antagonistas do GnRH é eficaz na redução da menorragia (redução de 50% a 75%), dor (redução de 40% a 50%) e sintomas associados ao aumento uterino, enquanto reduz ligeiramente o volume uterino (redução de aproximadamente 10%) com menos efeitos colaterais (<20% das participantes apresentaram ondas de calor, dor de cabeça e náusea). A eficácia da terapia combinada oral de antagonistas do GnRH foi independente da extensão da miomatose (tamanho, número ou localização dos miomas), da cumplicidade da adenomiose ou de outros fatores que limitam a terapia cirúrgica. A combinação oral de antagonistas do GnRH está atualmente aprovada por 24 meses nos Estados Unidos e para uso indefinido na União Europeia. No entanto, esses medicamentos não demonstraram ter efeito contraceptivo, o que limita o uso a longo prazo para muitas pessoas. Ensaios clínicos que avaliam os efeitos contraceptivos da terapia combinada com relugolix estão em andamento (número de registro NCT04756037 em ClinicalTrials.gov).

Em muitos países, os moduladores seletivos do receptor de progesterona são um regime medicamentoso. No entanto, preocupações com a rara, porém grave, toxicidade hepática têm limitado a aceitação e a disponibilidade desses medicamentos. Nenhum modulador seletivo do receptor de progesterona foi aprovado nos Estados Unidos para o tratamento de miomas uterinos.

Histerectomia

Embora a histerectomia tenha sido historicamente considerada um tratamento radical para miomas uterinos, novos dados sobre os resultados de terapias alternativas apropriadas sugerem que estas podem ser semelhantes à histerectomia em muitos aspectos ao longo de um período de tempo controlado. As desvantagens da histerectomia em comparação com outras terapias alternativas incluem riscos perioperatórios e salpingectomia (se fizer parte do procedimento). Antes da virada do século, a remoção de ambos os ovários juntamente com uma histerectomia era um procedimento comum, e grandes estudos de coorte no início dos anos 2000 mostraram que a remoção de ambos os ovários estava associada a um risco aumentado de morte, doença cardiovascular, demência e outras doenças em comparação com a realização de uma histerectomia e manutenção dos ovários. Desde então, a taxa cirúrgica de salpingectomia diminuiu, enquanto a taxa cirúrgica de histerectomia não.

Vários estudos demonstraram que, mesmo que ambos os ovários sejam preservados, o risco de doença cardiovascular, ansiedade, depressão e morte após histerectomia aumenta consideravelmente. Pacientes com idade ≤35 anos no momento da histerectomia apresentam maior risco. Entre essas pacientes, o risco de doença arterial coronariana (após ajuste para fatores de confusão) e insuficiência cardíaca congestiva foi 2,5 vezes maior em mulheres submetidas à histerectomia e 4,6 vezes maior em mulheres que não foram submetidas à histerectomia durante um acompanhamento médio de 22 anos. Mulheres que fizeram histerectomia antes dos 40 anos e mantiveram seus ovários tiveram de 8 a 29% mais probabilidade de morrer do que mulheres que não fizeram histerectomia. No entanto, pacientes que fizeram histerectomia tinham mais comorbidades, como obesidade, hiperlipidemia ou histórico de cirurgia, do que mulheres que não fizeram histerectomia e, como esses estudos eram observacionais, causa e efeito não puderam ser confirmados. Embora os estudos tenham controlado esses riscos inerentes, ainda pode haver fatores de confusão não mensurados. Esses riscos devem ser explicados às pacientes que consideram a histerectomia, pois muitas pacientes com miomas uterinos têm alternativas menos invasivas.

Atualmente, não existem estratégias de prevenção primária ou secundária para miomas uterinos. Estudos epidemiológicos encontraram uma variedade de fatores associados à redução do risco de miomas uterinos, incluindo: consumo de mais frutas e vegetais e redução da ingestão de carne vermelha; prática regular de exercícios; controle do peso; níveis normais de vitamina D; nascimento bem-sucedido; uso de contraceptivos orais; e preparações de progesterona de ação prolongada. Ensaios clínicos randomizados são necessários para determinar se a modificação desses fatores pode reduzir o risco. Por fim, o estudo sugere que o estresse e o racismo podem desempenhar um papel na injustiça em relação à saúde que existe quando se trata de miomas uterinos.