Com o envelhecimento da população e o avanço no diagnóstico e tratamento de doenças cardiovasculares, a insuficiência cardíaca crônica (ICC) é a única doença cardiovascular cuja incidência e prevalência estão aumentando. A população de pacientes com IC crônica na China, em 2021, era de cerca de 13,7 milhões, e a expectativa é de que chegue a 16,14 milhões até 2030. A mortalidade por IC chegará a 1,934 milhão.
Insuficiência cardíaca e fibrilação atrial (FA) frequentemente coexistem. Até 50% dos novos pacientes com insuficiência cardíaca apresentam fibrilação atrial; entre os novos casos de fibrilação atrial, quase um terço apresenta insuficiência cardíaca. É difícil distinguir entre causa e efeito da insuficiência cardíaca e da fibrilação atrial, mas em pacientes com insuficiência cardíaca e fibrilação atrial, vários estudos demonstraram que a ablação por cateter reduz significativamente o risco de morte por todas as causas e readmissão por insuficiência cardíaca. No entanto, nenhum desses estudos incluiu pacientes com insuficiência cardíaca terminal combinada com fibrilação atrial, e as diretrizes mais recentes sobre insuficiência cardíaca e ablação incluem a ablação como uma recomendação de Classe II para pacientes com qualquer tipo de fibrilação atrial e fração de ejeção reduzida, enquanto a amiodarona é uma recomendação de Classe I.
O estudo CASTLE-AF, publicado em 2018, demonstrou que, para pacientes com fibrilação atrial combinada com insuficiência cardíaca, a ablação por cateter reduziu significativamente o risco de morte por todas as causas e readmissão por insuficiência cardíaca em comparação à medicação. Além disso, vários estudos também confirmaram os benefícios da ablação por cateter na melhora dos sintomas, reversão da remodelação cardíaca e redução da carga de fibrilação atrial. No entanto, pacientes com fibrilação atrial combinada com insuficiência cardíaca terminal são frequentemente excluídos da população do estudo. Para esses pacientes, o encaminhamento oportuno para transplante cardíaco ou implantação de um dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAVE) é eficaz, mas ainda há uma falta de evidências médicas baseadas em evidências sobre se a ablação por cateter pode reduzir a morte e atrasar a implantação do DAVE enquanto se aguarda o transplante cardíaco.
O estudo CASTLE-HTx foi um ensaio clínico randomizado, aberto, de centro único e controlado, iniciado pelo pesquisador, de eficácia superior. O estudo foi realizado no Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfale, um centro de referência para transplante cardíaco na Alemanha que realiza cerca de 80 transplantes por ano. Um total de 194 pacientes com insuficiência cardíaca terminal com fibrilação atrial sintomática, que foram avaliados quanto à elegibilidade para transplante cardíaco ou implante de DAE, foram incluídos entre novembro de 2020 e maio de 2022. Todos os pacientes tinham dispositivos cardíacos implantáveis com monitoramento contínuo do ritmo cardíaco. Todos os pacientes foram randomizados em uma proporção de 1:1 para receber ablação por cateter e medicação guiada ou para receber apenas medicação. O desfecho primário foi um composto de morte por todas as causas, implante de DAE ou transplante cardíaco de emergência. Os desfechos secundários incluíram morte por todas as causas, implante de LVAD, transplante cardíaco de emergência, morte cardiovascular e alterações na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e carga de fibrilação atrial em 6 e 12 meses de acompanhamento.
Em maio de 2023 (um ano após a inscrição), o Comitê de Monitoramento de Dados e Segurança constatou, em uma análise provisória, que os eventos do desfecho primário entre os dois grupos foram significativamente diferentes e maiores do que o esperado, que o grupo de ablação por cateter foi mais eficaz e em conformidade com a regra Haybittle-Peto, e recomendou a descontinuação imediata do regime medicamentoso prescrito no estudo. Os pesquisadores aceitaram a recomendação do comitê de modificar o protocolo do estudo para truncar os dados de acompanhamento para o desfecho primário em 15 de maio de 2023.
O transplante cardíaco e o implante de DAV são essenciais para melhorar o prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca terminal combinada com fibrilação atrial. No entanto, os recursos limitados dos doadores e outros fatores limitam, em certa medida, sua ampla aplicação. Enquanto aguardamos um transplante cardíaco e um DAV, o que mais podemos fazer para retardar a progressão da doença antes que a morte se instale? O estudo CASTLE-HTx é, sem dúvida, de grande importância. Ele não apenas confirma os benefícios da ablação por cateter para pacientes com FA especial, como também oferece um caminho promissor de maior acessibilidade para pacientes com insuficiência cardíaca terminal complicada por FA.
Horário da postagem: 02/09/2023